ACİL SERVİS KALABALIĞINA ETKİ EDEN FAKTÖRLER ve ÖNLEME YÖNTEMLERİ: YURTDIŞI TECRÜBELERİNİN ÜLKEMİZDE UYGULANABİLİRLİĞİ
| Main Author: | Akoglu, Haldun |
|---|---|
| Format: | Report |
| Bahasa: | tur |
| Terbitan: |
, 2014
|
| Subjects: | |
| Online Access: |
https://zenodo.org/record/3757741 |
Daftar Isi:
- Tüm Dünya’da sağlık sistemi yönetimi ciddi, öncelikli ve profesyonel bir iş olarak görülse de ülkenin kaynakları ve toplumun ihtiyaçları arasındaki dengenin bir parçası olarak farklı önceliklerle ele alınmak durumunda kalınmaktadır. Ülkelerin bu ihtiyaç sıralaması sebebiyle sağlık sisteminin ihtiyaçları çoğu zaman en öncelikli planlar dâhilinde yer alamaz. Ya da devletlerin anlayışları gereği devletçi olmayan ve serbest ekonomiyi benimsemiş sistemlerde tüm ihtiyaçların devletçe karşılanması istenmez. Bu sebeple de farklı kaynaklar yaratarak sistem ihtiyaçlarını fonlamaya çalışırlar. Kaynak olarak da en öncelikli tercih özel sigorta sistemleri, bu sistemlere kaynak yaratan hak sahipleri, bu kaynakları kullanan fonların getirileri ve vergilerdir. Aynı şekilde, devletler, sağlık sistemine erişimin bir hak mı yoksa hizmet mi olduğuyla ilgili de farklı anlayışlara sahiptirler. Genellikle de bu ikisinin karışımı bir sistem kurmaya çalışırlar. Böylece hak olarak tespit edilen alanları devlet bütçesinden fonlarken hizmet olarak tespit edilen alanlarda fonlamayı özel sigorta sistemlerine ve hizmet alanlara devretmeye çalışırlar. Amaç hep aynıdır: devlet bütçesine olabildiğince az yük bindirerek bütçe dengesini korurken hizmet/hak dengesini olabildiğince tutturmaya çalışarak memnuniyetsizliği en az seviyeye indirmek ve bu karma sistemin yan etkileri olan bireysel hak kayıplarını telafi etmeye çalışmak. Ama ne yazık ki bu dengeyi korumak pek de kolay değildir. Sistemi tamamen devlet temelli kurarsanız tüm sağlık giderlerini karşılamanız gerekir. Bütçeler hiçbir zaman yeterince fazla olmayacağından kaliteden ödün vermek durumunda kalırsınız ve sektördeki fırsatçılara gün doğar. Bunu engellemek için sert tedbirler almanız ve sektördeki hizmet veren/hak sağlayanları dizginlemeniz gerekir. Sağlık erişimi ve alınan sağlık hizmeti ayırabildiğiniz bütçeyle sınırlanır. Yüksek-orta gelir düzeyindeki vatandaşlarınız özel sağlık sistemlerine kayarak bütçe üzerindeki yükünüzü alabilir, ancak bu erişime sahip olmayan halk kitlelerinde mutsuzluk ve kalitesiz sağlık hizmetinden kaynaklanan problemlerle yüzleşmek zorunda kalırsınız. Sistemi tamamen özel sektöre devreder ve denetleme fonksiyonunu kendi bünyenize alırsanız bu sefer de maddi kaynakları yetersiz halkın sağlık giderlerinin bir kısmını fonlamanız gerekir. Ayırabildiğiniz fon ölçüsünde farklı paketlerde sigortalar oluşturmak durumunda kalırsınız. Ancak yine düşük gelirli ve yüksek sağlık hizmeti ihtiyacı olan kesimde hak mahrumiyetleri doğar. Denetleme fonksiyonunun son derece kuvvetli olmasını gerektiren bu sistemde popülist yaklaşımlar ya da denetleme fonksiyonu eksikliği gereğinden fazla insanın fonlanmasına yol açarak yine bütçesel sıkıntılara yol açabilir (Yeşil Kart Örneği). Dünya’da bu dengeleri mükemmel şekilde sağlayabilmiş bir sistem yoktur. Ülkemizde de yıllar boyunca farklı sağlık sistemleri denenmiş olup bu sistemlerin artı ve eksileri hepimizin malumudur. Şu anda uygulanan sistem içerisinde devlet-özel sektör birlikteliğinde bir hizmet sunumu söz konusudur. Aynı şekilde karma bir fonlama sistemi kullanılmaktadır. Karma sistemlerde hem denetleme hem de hizmet sunumu fonksiyonlarının devlet tarafından yüksek kalitede sağlanması gerekir, yoksa sistemin özel bacağında yer almayan halk kesiminin tepkisi ve memnuniyetsizliği ile karşılaşılması muhtemeldir. Dolayısıyla da devlet hem hizmet yatırımları yapmak hem de yüksek sigorta maliyetlerine katlanmak zorunda kalır. Bu sistemi biraz rahatlatmak amacıyla kullanılan bazı yöntemler vardır. Bunlardan biri de yukarıda da belirtilen farklı paket sigortalar ile maliyetleri dizginlemeye çalışmaktır. Ülkemizde farklı paket sistemler yerine benzer işlevde farklı bir anlayış geliştirilmiş ve uygulanmaktadır. Bu da tüm halkın acil sağlık hizmetlerine erişimini ücretsiz hale getirip devlet güvencesi altına almak, acil haller dışındaki durumları ise sigorta sisteminin denetlemesine bırakmaktır. Farklı ve denetim fonksiyonunu kaybetmiş sağlık sigortaları (yeşil kart vb.) birleştirilmiş ve denge sağlanmaya çalışılmıştır. Acil sağlık hizmeti dışında kalan tüm bakımların mali yükü ise devlet güvencesi ile Sosyal Güvenlik Kurumu’na (SGK) devredilmiştir. Sistemin bu basamağı acil olmayan hizmetlerde sigorta primi katkısını kontrol eden ve mali yükü azaltmaya çalışan basamaktır. Yurtdışında da farklı basamaklarda giderleri dizginlemeye çalışan karma sistemler kullanılmaktadır. Ancak acil-acil olmayan anlayışıyla hak sahiplerine sağlanan devlet güvencesinin bu derece yaygın ve etkin şekilde uygulandığı devlet-özel karma hizmet verilen başkaca sistem yoktur. Kontrol mekanizmasının daha işler ve kolay olarak çalıştırılması amacıyla ülkemizde acil kavramı ilk önce acil servise başvuran herkes olarak tanımlanmış ve tüm harcamalar devlet güvencesi altına alınmıştır. Böylece acil hallerin hepsinde hak mahrumiyeti olmaksızın tüm halkın sağlık hizmetine eşit ve sınırsız erişimine izin verilmiştir. Bu büyük, etkin, takdir edilmesi gereken ancak maliyetli ve acil tanımına uyan hastaların belirlenmesi açısından çok sıkı disiplin gerektiren bir adımdır. Disiplinin popülizm ya da yetersizlik gibi sebepler adına hafifçe gevşetilmesi bile maliyetleri çok ciddi biçimde arttıracaktır ki şu anda ülkemizde yaşanan durum da biraz budur. Bu süreçte ana unsur olan kontrol mekanizmalarının çok etkin olması gerekliliği tam karşılanamamış ve maliyetlerde kontrol edilemeyen yükselmeler meydana gelmiştir. Acil-acil olmayan kavramını sadece acil servislere başvuran-başvurmayan şeklindeki tanımlamanın doğal bir sonucu olarak halk maliyetsiz ve randevusuz olarak her saat hizmet alabileceği acil servisleri hak olan acil durumlar dışında da kullanmaya başlamıştır. Hizmet sunumu konumuna uyan, halkın mali katkısı beklenen, sigorta sisteminin çalışmasını sağlayacak acil dışı sistemin acil dışı hallerdeki tercih edilirliği azalmıştır. Aslında bu durum beklenmeyen bir durum değildir. Benzer karma sistemlere sahip ülkelerde, özellikle acil tıp biliminin kuruluşu ve kaliteli hizmet vermeye başlamasının ardından gözlenmiş rutin problemlerden biridir. Artan acil servis başvuruları kapasite sorunlarına yol açmış, acil servislerin amacı dışında kullanımı artmış, acil servis kalabalığı ve acil serviste şiddet gündeme gelmeye başlamıştır. Devletin üzerindeki mali yük de buna paralel olarak beklenenin üzerine çıkmış ve 10 yıllık ileri dönük öngörülere göre de karşılanamayacak noktalara gelmiştir. Devlet, mali dengeyi sağlamak ve halkın temel olmayan sağlık hizmetlerinden belli katkılarla faydalanabilmesini sağlamak amacıyla bir dizi önlem almış ve almaya devam etmektedir. Acil servis başvurularını yeşil-sarı-kırmızı şeklinde aciliyet durumuna göre sınıflandırılması ve her alan koduna sahip hastalara farklı ödeme planları dahilinde hizmet verilmesi bunlar arasında en fazla göze çarpan önlemdir. Özel hastanelerin de ücretsiz acil sağlık hizmetine zorunlu olarak dahil edilmesi maliyet paylaşımı ve kalabalığı azaltmaya yönelik bir başka girişimdir. Özellikle devlet yatırımlarının nüfusa oranla yetersiz kaldığı büyük şehirlerde özel sağlık kuruluşları ve sigortalar yük paylaşımında ciddi faydalar sağlamaktadır. Online ve ortak randevu sistemi de yine hizmet sunumu ile talebi arasındaki dengesizliği gidermek adına atılan bu adımların bir parçasıdır. Farklı renk kodlamalarıyla hastaları etiketlendirmek ve başvurduğu alan ya da birime göre sabit ödeme tanımlamanın hastaları sınıflamayı farklı poliçelerle sigorta düzeyinde yapmaktan farkı kişinin alacağı sağlık hizmetinin bedelli ya da bedelsiz olmasına hekimin karar veriyor olmasıdır. Bu yaklaşım, hizmet talep eden kişinin mali yükümlüğüne karar verecek muhatabın canlı bir insan olarak kişinin karşısında belirlenebilir hale gelmesine yol açarak bireysel şiddet olaylarını arttıran unsurlardan biri haline gelmiştir. Özel sektörün üstüne düşen acil hizmet payını almaması, altyapının yeterince hızlı tamamlanamamış olması, aile hekimliği sisteminin acil servislerden ciddi oranda hekim kaybına yol açması ve acillerden hasta yükü çekmek yerine yoğunluğa katkıda bulunan uygulamalar yapması, hızlı ve kaliteli acil tıp uzmanı yetiştirilmesine imkan tanıyacak bu bölümü özendirici önlemlerin alınmaması, aksine acil tıp hekimlerinin memnuniyetlerinin giderek azalması, halkın acil servislere başvurusunu azaltacak önlemlerin verilen hakkın geri alınması şeklinde algılanabilecek politik sonuçları olması gibi sebepler acil servislerde kalabalığa katkıda bulunan en önemli sebeplerdir. Hastane başvurularının %30’undan fazlasını kabul eden acil servislerin yatırımda aynı oranı almaması, acil servis çalışanlarına maddi ve manevi ek hak ve imtiyazlar verilmemesi, dalın zorluğu, kalabalık ve şiddet gibi faktörler sebebiyle acil tıp ihtisasının istenilen düzeyde tercih edilir bir dal haline gelememesi ana istihdam problemleri olarak sayılabilir. Tüm bu sebeplerin en önemli ortak noktası sadece ülkemize özgü olmamalarıdır. Acil Tıp sistemlerini sağlık hizmetinin odağına koyan tüm ülkelerde benzer sorunlarla karşılaşılmış ve basamak basamak çözümlenmeye çalışılmıştır. Hem problemler hem de çözümler analitik olarak yıllarca incelenmiş ve en etkili çözümler tespit edilerek başarıyla uygulanmıştır. Kalabalık, şiddet, giderek artan memnuniyetsizlik ve buna rağmen artan maliyetleri ortadan kaldıracak tek bir mükemmel çözüm yoktur. Birçok etmenin göz önüne alınması ve hepsinin aynı kararlılıkla bir arada uygulanması gerekmektedir. Diğer birçok sorunda olduğu gibi acil servis kalabalığı ve şiddet ile ilgili sorunların çözümü için de gerçekleri yeniden keşfetmeye gerek yoktur. Bu yazının amacı da aynı sorunları yaşamış sistemlerin çözümlerini inceleyerek olası yapılabileceklerin bir fotoğrafını çekmektir.