Tampilan Petugas: Faktor-Faktor Risiko Kejadian Batu Saluran Kemih pada Laki-Laki (Studi Kasus di RS. Dr. Kariadi, RS Roemani dan RSI Sultan Agung Semarang)

Faktor-Faktor Risiko Kejadian Batu Saluran Kemih pada Laki-Laki (Studi Kasus di RS. Dr. Kariadi, RS Roemani dan RSI Sultan Agung Semarang)

Main Author:	Lina, Nur
Format:	Article NonPeerReviewed application/pdf
Terbitan:	, 2008
Subjects:	R Medicine (General)
Online Access:	http://eprints.undip.ac.id/5280/1/Nurlina.pdf http://eprints.undip.ac.id/5280/

ctrlnum	5280
fullrecord	<?xml version="1.0"?> <dc schemaLocation="http://www.openarchives.org/OAI/2.0/oai_dc/ http://www.openarchives.org/OAI/2.0/oai_dc.xsd"><title>Faktor-Faktor Risiko Kejadian Batu Saluran Kemih pada Laki-Laki (Studi Kasus di RS. Dr. Kariadi, RS Roemani dan RSI Sultan Agung Semarang)</title><creator>Lina, Nur</creator><subject>R Medicine (General)</subject><description>1 Faktor-Faktor Risiko Kejadian Batu Saluran Kemih pada Laki-Laki (Studi Kasus di RS. Dr. Kariadi, RS Roemani dan RSI Sultan Agung Semarang) Risk Factors of Urolithiasis on Male (Case Study at Kariadi, Roemani and Islamic Sultan Agung Hospital of Semarang) Nur Lina1, Suharyo Hadisaputro2, Rifki Muslim3 Program Studi Magister Epidemiologi UNDIP Program Pascasarjana UNDIP FK UNDIP Bagian Bedah Background: Urinary Stone Disease also called urolithiasis had sever from human since 4800 before century. Urolithiasis relapse value during one 15-17%, during 4-5 years was 50%, 10 years was 75% and 95-100% during 20-25 years. Urolithiasis causes mild stadium pain until uremia syndrome and kidney fuction disturbance, severe consequences may provoke to death. Urolithiasis on Male was 3-4 higher than on Female. Its formation was influenced by intrinsic and extrinsic factors. Objective: This study has objective to provide intrinsic and extrinsic as risk factors occurrence of urolithiasis on Male. Method: This was an observational research type with control case design. Location set on Kariadi, Roemani, and Islamic Sultan Agung Hospital. The number of samples are 44 cases and using 44 as controls. Data analyzing was performed using univariate, bivariate and multivariat logistic regression method by program of SPSS version 11.5 Results: showed that significant proved of occurrence risk factor of urolithiasis are inadequate drink (OR adjusted = 7.009; 95%Cl: 1.969-24.944), holding urinary habit (OR adjusted = 5.954; 95%Cl: 1.919-18.469), high protein diet (OR adjusted = 3.962; 95%Cl 1.200-13.082), sit too long while working (OR adjusted = 3.154; 95%Cl; 1,007-9,971). Conclution that draw from this study: male whom sit too long while working, with habit like to hold urinary, inadequate drinking and having protein diet, having high probability to experience urolithiasis occurrence by 97.05%. Suggestion: Based on such conclution, it is suggested to drink 2-2.5 liters (about 8-10 glasses) a day and important to drink 250 ml fresh water before get sleep at night, avoid to hold urinary, concume adequate protein, avoid sit too long while working and interlude it by stand up and walking around. Keyword: risk factors, urolithiasis, male, Semarang Reference: 33 (1982-2007) PENDAHULUAN Penyakit batu saluran kemih yang selanjutnya disingkat BSK adalah terbentuknya batu yang disebabkan oleh pengendapan substansi yang terdapat dalam air kemih yang jumlahnya berlebihan atau karena faktor lain yang mempengaruhi daya larut substansi. BSK sudah diderita manusia sejak zaman dahulu, hal ini dibuktikan dengan diketahui adanya batu saluran kemih pada mummi Mesir yang berasal dari 4800 tahun sebelum Masehi. Hippocrates yang merupakan bapak ilmu Kedokteran menulis 4 abad sebelum Masehi tentang penyakit batu ginjal disertai abses ginjal dan penyakit Gout.1 Angka kekambuhan BSK dalam satu tahun 15-17%, 4-5 tahun 50%, 10 tahun 75% dan 95-100 tahun dalam 20-25 tahun. Apabila BSK kambuh maka dapat terjadi peningkatan mortalitas dan peningkatan biaya pengobatan. Manifestasi BSK dapat berbentuk rasa sakit yang ringan sampai berat dan komplikasi seperti urosepsis dan gagal ginjal.2 Kejadian BSK di Amerika Serikat dilaporkan 0,1-0,3 per tahun dan sekitar 5- ARTIKEL PUBLIKASI PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 2 10% penduduknya sekali dalam hidupnya pernah menderita penyakit ini, di Eropa Utara 3-6%, sedangkan di Eropa Bagian Selatan di sekitar laut tengah 6-9%. Di Jepang 7% dan di Taiwan 9,8% sedangkan di Indonesia sampai saat ini angka kejadian BSK yang sesungguhnya belum diketahui, diperkirakan 170.000 kasus per tahun.3,4,5 BSK pada laki-laki 3-4 kali lebih banyak daripada wanita 1,2. Hal ini mungkin karena kadar kalsium air kemih sebagai bahan utama pembentuk batu pada wanita lebih rendah daripada laki-laki. Batu saluran kemih banyak dijumpai pada orang dewasa antara umur 30-60 tahun dengan rerata umur 42,20 tahun (pria rerata 43,06 dan wanita rerata 40,20 tahun).1,6,7 Secara garis besar pembentukan BSK dipengaruhi oleh faktor Instrinsik dan Ekstrinsik. Faktor Intrinsik adalah faktor yang berasal dari dalam individu sendiri seperti herediter/keturunan, umur, jenis kelamin. Faktor ekstrinsik adalah faktor yang berasal dari luar individu seperti kondisi geografis daerah, faktor lingkungan, jumlah air minum, diet, lama duduk saat bekerja, olah raga, obesitas, kebiasaan menahan buang air kemih dan konsumsi vitamin C dosis tinggi. 4,8,9 Penelitian ini bertujuan untuk membuktikan risiko instrinsik dan ekstrinsik faktor risiko kejadian BSK pada laki-laki. METODE PENELITIAN Jenis Penelitian yang digunakan adalah penelitian observational dengan rancangan kasus kontrol. Studi kasus kontrol ini dipilih dengan pertimbangan dapat digunakan untuk mencari hubungan seberapa jauh faktor risiko mempengaruhi terjadinya penyakit. Kekuatan hubungan sebab akibat desain kasus kontrol lebih kuat dibandingkan dengan Cross sectional, biaya lebih murah, lebih mudah dilakukan, cepat, tidak memerlukan sampel besar dan dapat meneliti sejumlah paparan terhadap penyakit batu saluran kemih.10,11 Populasi referen pada penelitian ini adalah semua Laki-laki penderita Batu Saluran Kemih dan yang tidak menderita BSK yang 1 dirawat di Rumah Sakit-Rumah Sakit di Kota Semarang. Populasi studi dalam penelitian ini adalah kasus BSK laki dan laki-laki yang tidak BSK yang ditemukan di Rumah Sakit Dr. Kariadi Semarang, RS Roemani dan RSI Sultan Agung yang didiagnosis secara klinis dan konfirmasi laboratorik menderita atau tidak menderita Batu Saluran Kemih yang tercatat dalam Medical Record. BSK (+) ditegakkan dengan diagnosa: pemeriksaan USG, Rotgen/Foto Polos Abdomen (FPA) (+), Urografi intravena (UIV). BSK (-) adalah laki-laki yang dirawat di bagian bedah pada minggu yang tidak sama dengan kasus BSK (+) tetapi tidak menunjukkan diagnosa BSK. Rumus yang digunakan dalam penelitian ini adalah rumus besar sampel untuk penelitian kasus kontrol.4) Odds Ratio perkiraan minimal sebesar 2,48. Besar sampel yang diperlukan sebanyak 44 kasus dan 44 kontrol. Pengolahan data meliputi Cleaning, Editing, Coding, Entry Data, Analisis data hasil penelitian disajikan secara univariat (deskritif) untuk mengetahui proporsi masing-masing variabel. Program SPSS versi 11,5 digunakan untuk analisis data bivariat dengan uji X2 (Chi Square) yakni menganalisis hubungan masing-masing faktor risiko dengan kejadian BSK dan mendapatkan faktor risiko (Odds Ratio), yang bermakna dengan tingkat kepercayaan α=0,05 dan Confidence Interval (CI)=95%. Selanjutnya variabel yang mempunyai korelasi cukup kuat dalam hal ini p<0,05 dan p<0,25 pada analisis univariat tetapi secara biologis bermakna dilakukan analisis multivariat. Untuk memperoleh pengaruh variabel bebas (faktor risiko) terhadap variabel terikat dilakukan uji Regresi Logistik Berganda dengan metode enter. Kemungkinan interaksi antara dua variabel atau lebih dilakukan apabila ada dua kemungkinan hubungan biologis atau statistik dengan memasukkan interaksi ke dalam model. Kemungkinan interaksi antara dua variabel atau lebih dilakukan apabila ada dua kemungkinan hubungan biologis atau statistik dengan memasukkan interaksi ke dalam model.10 HASIL PENELITIAN Penderita BSK paling muda berumur PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 3 15 tahun dan paling tua berumur 72 tahun. Kasus BSK terbanyak ditemukan pada rentang umur 40-49 tahun. Proporsi terbesar responden berpendidikan lulus SD. Proporsi terbesar kasus bekerja sebagai petani (25%), sebanding proporsi terbesar pada kelompok kontrol mempunyai pekerjaan wiraswasta (23%). Lokasi BSK paling banyak dijumpai di ginjal yaitu sebanyak 22 orang (36%). Batu staghorn didapatkan dengan persentase 14%. Sebagian besar materi pembentuk batu adalah Tripel Fosfat yaitu sebesar (32%). Gejala yang paling dirasakan oleh penderita kasus BSK adalah nyeri pinggang (79-54%). Tabel 1 Hasil Analisis Bivariat Faktor Risiko Batu Saluran Kemih dengan Kejadian Batu Saluran Kemih No Variabel p OR 95% Cl 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Riwayat Hipertensi Riwayat Keluarga BSK Duduk Lama Saat Bekerja Kebiasaan Olahraga Riwayat Obesitas Kebiasaan Menahan BAK Kurang Minum Diet Tinggi Protein Diet Tinggi Lemak Diet Rendah Serat Konsumsi Vitamin C Dosis Tinggi 0,386 0,156 0,003 0,019 0,018 <0,001 <0,001 0,005 0,009 0,667 1,00 1,458 2,294 3,787 0,360 2,862 9,067 7,635 3,444 3,659 0,204 1,000 0,621 – 3,426 0,714 – 7,376 1,559 – 9,200 0,152 – 0,852 1,189 – 6,888 3,443 – 23,873 2,790 – 20,897 1,424 – 8,333 1,337 – 10,016 0,517 – 2,801 0,268 – 3,731 Hasil analisis multivariat penelitian ini, terdapat 4 variabel yang terbukti berpengaruh terhadap kejadian BSK. Selengkapnya seperti tertera pada tabel 2 berikut: Tabel 2 Model Akhir Regresi Logistik Berganda Faktor Risiko Kejadian Batu Saluran Kemih Variabel β p OR Adjusted 95% Cl Bawah Atas Duduk Lama saat bekerja Kebiasaan menahan BAK Kurang minum Diet Protein Konstanta 1,149 1,784 1,947 1,377 -2,764 0,049 0,002 0,003 0,024 0,000 3,154 5,954 7,009 3,962 0,063 1,007 1,919 1,969 1,200 9,871 18,469 24,944 13,082 Berdasarkan hasil akhir analisis PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 4 dengan menggunakan metode regresi logistik berganda maka, laki-laki yang duduk lama saat bekerja, dengan kebiasaan menahan buang air kemih, kurang minum dan diet tinggi protein mmeiliki probabilitas untuk mengalami kejadian batu saluran kemih sebesar 97,05%. PEMBAHASAN A. Faktor yang terbukti merupakan faktor risiko 1. Duduk lama saat bekerja Laki-laki yang terlalu banyak duduk atau hanya ditempat tidur saja, maka kalsium tulang akan dilepas ke darah, selanjutnya hiperkalsemia akan memacu timbulnya batu saluran kemih karena adanya supersaturasi elektrolit/kristal dalam air kemih. Kenaikan konsentrasi bahan pembentuk batu di dalam tabulus renalis akan merubah zona stabil saturasi rendah menjadi zona supersaturasi metastabil dan bila konsentrasinya makin tinggi menjadi zona saturasi tinggi.12 2. Kebiasaan menahan buang air kemih Kebiasaan sering menahan BAK menimbulkan statis air kemih. Stasis air kemih menimbulkan hipersaturasi dan agregasi kristal sehingga timbul BSK. Stasis air kemih juga sering menyebabkan infeksi urea spliting bacteria. Kuman yang termasuk bakteri pemecah urea tersebut menghasilkan urease yang memecah urea menjadi ammonium yang mengakibatkan kenaikan pH air kemih menjadi basa. Keadaan ini memudahkan terbentuknya ammonium magnesiumm fosfat atau batu struvit.13 Hasil penelitian Sindhu dari 110 penderita BSK yang berobat, kuman terbanyak yang menyebabkan infeksi pada penderita BSK adalah E. coli (22,7%), Enterobacter sp (20%), Staphilococu epidermidis 10%, Pseudomonas 8,1%, Staphilococus aureus (1,8%), Proteus mirabilis 0,9%, Klebsiela 0,90%.14 3. Kurang minum Penelitian yang dilakukan oleh Rita mendapatkan hasil bahwa responden yang mempunyai kebiasaan minum kurang dari 1,5 liter per hari mempunyai risiko 4,911 kali lebih besar untuk terkena BSK dibandingkan responden yang mempunyai kebiasaan jumlah minum yang cukup.15 Penelitian lain oleh Curhan memberikan hasil bahwa minum air putih merupakan faktor protektif terhadap kejadian BSK dengan RR 0,71; 95% Cl: 0,52-0,97).16 Hal ini berarti bahwa penelitian ini selaras dengan penelitian sebelumnya sehingga memenuhi aspek konsistensi dari asosiasi kausal. Penelitian yang dilakukan oleh Ng Tze melaporkan bahwa Prevalensi BSK 5 kali lebih besar pada pekerja di luar ruangan (5,2%) dibandingkan yang ada di dalam ruangan (0,85%) p = 0,0517 Eric melaporkan bahwa diet cairan mencegah kejadian BSK dengan RR 0,71 (95%Cl 0,59-0,85; p < 0,001).18 Air sangat penting dalam proses pembentukan BSK, bila seseorang kekurangan air minum maka dapat terjadi supersaturasi bahan pembentuk batu. Hal ini akan menyebabkan terjadinya BSK. Pada penderita dengan dehidrasi kronik pH air kemih cenderung turun, berat jenis air kemih naik, saturasi asam urat naik dan menyebabkan terjadinya penempelan kristal kalsium oksalat pada kristal asam urat (teori epitaksi). Penderita dianjurkan minum 2500 ml per hari dan atau dianjurkan minum 250 ml tiap 4 jam ditambah 250 ml tiap kali makan, sehingga diharapkan menghasilkan sekitar 2000 ml air kemih, yang cukup untuk mengurangi kemungkinan terjadinya BSK.19 Berdasarkan hasil pemeriksaan air minum responden yang dilakukan di Balai Laboratorium Kesehatan Masyarakat Semarang didapatkan bahwa tidak ada responden yang mempunyai kadar kesadaran total diatas ambang batas yang ditetapkan oleh Permenkes RI No. 416/Menkes/Per/IX/1990 yaitu > 500 mg/L Penelitian lain yang dilakukan oleh Maryani yang mendapatkan hasil ada hubungan bermakna antara kejadian BSK dengan kesadaran total air minum (OR = 34, 95%Cl:5,834-198, 154).15 4. Diet tinggi protein Penelitian ini menemukan hubungan diet tinggi protein dengan kejadian BSK. Laki-laki yang mempunyai diet tinggi protein memiliki risiko sebesar 3,96 (95% PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 5 Cl 1,2-13,08) dibanding dengan laki-laki yang tidak memiliki diet tinggi protein. Penelitian Eric menunjukkan bahwa diet protein hewani berhubungan dengan kejadian BSK pada laki-laki yang mempunyai BMI<25, RR=1,38 (95%Cl 1,05-1,81; p=0,03).18 Penelitian Curhan mendapatkan RR laki-laki yang makan tinggi protein hewani adalah 1,33 kali lipat dibandingkan yang tidak. Pada penelitian Ito terhadap kebiasaan makan pada 349 laki-laki dan 406 wanita Jepang yang diperiksa kadar kalsium dalam air kemihnya, ternyata protein hewani dalam makanan akan meningkatkan kadar kalsium dalam air kemih sedangkan protein dari tumbuhtumbuhan tidak menaikkan kadar kalsium dalam air kemih. Konsumsi protein yang berlebih-lebihan meningkatkan kadar kalsium serta menurunkan kadar sitrat dalam air kemih.20 Penambahan 75 gram protein pada diet normal tiap hari dapat menimbulkan kenaikan kadar kalsium dalam air kemih sebesar 100%.21 Penelitian Tosukhowong mendapatkan bahwa sebagian besar kasus BSK mengkonsumsi protein hewani lebih dari 2 kali sehari.28 Pada orang yang banyak mengkonsumsi protein hewani misalnya daging, pada metabolisme proteinhewani misalnya daging, pada metabolisme protein akan diubah menjadi triptofan dan hidroksiprolin triptofan mudah diubah menjadi oksalat dan hidroksiprolin akan dimetabolisme menjadi oksalat melalui jalur glikosilat, hal ini memenuhi aspek biologic plausibility dari asosiasi kausal. Penelitian Eric menunjukkan bahwa diet protein hewani berhubungan dengan kejadian BSK pada laki-laki yang mempunyai BMI<25, RR=1,38 (95%Cl 1,05-1,81; p=0,03).18 B. Faktor yang tidak terbukti merupakan faktor risiko 1. Riwayat hipertensi Dalam penelitian ini diketahui bahwa responden yang mempunyai riwayat hipertensi mempunyai risiko 1,458 untuk terkena BSK dibandingkan dengan yang tidak mempunyai riwayat hipertensi, namun secara statistik menunjukkan tidak ada hubungan antara riwayat hipertensi dan kejadian BSK p=0,386.22 Hal ini berbeda dengan hasil penelitian Satoshi dan Hiroomi (2005) yang menunjukkan adanya hubungan antara hipertensi dan kejadian batu saluran kemih. Risiko hipertensi untuk menderita BSK adalah sebesar 4,41 kali lipat dibandingkan yang tidak hipertensi (95%Cl 2,85-6,84, p<0,0001) dan setelah dilakukan adjusted dengan analisis multivariat didapatkan bahwa risiko hipertensi untuk menderita BSK adalah sebesar 3,57 kali lipat dibandingkan yang tidak hipertensi (95% Cl 2,11-6,07; p<0,001).23 2. Riwayat keluarga BSK Penelitian oleh Tosukhowong juga menunjukkan bahwa hanya 31,9% dari pasien BSK yang mempunyai riwayat keluarga pernah terkena BSK. Hal ini berbeda dengan hasil penelitian G.C. Curhan yang melaporkan bahwa riwayat keluarga BSK lebih banyak didapatkan pada pria dengan BSK dibandingkan pada pria dengan tanpa riwayat BSK (Age adjusted Prevalence Odds Ratio 3,16; 95%Cl 2,90-3,45). Penelitian menyebutkan bahwa risiko kelainan poligenik lebih besar pada keturunandiman salah satu dari orang tua menderita BSK dibandingkan yang tidak BSK dan lebih besar lagi jika kedua orang tua atau saudara sekandung tidak ada yang menderita BSK sebesar 29,2%. Risiko meningkat menjadi 44,1% jika saudara lakilaki menderita BSK, 58% jika ayah penderita BSK, 66,4% jika ibu menderita BSK dan 92,5% jika kedua orang tua menderita BSK. Hesse menyebutkan bahwa terdapat bentuk yang tidak biasa dari glikoprotein Tamm-Horsfall yang diturunkan secara genetik. Kemungkinan gen tersebut mempengaruhi ekskresi kalsium, oksalat dan sitrat air kemih yang dapat terlihat dari analisis ekskresi air kemih 24 jam pada penderita.23 3. Diet Serat Pada penelitian ini diketahui bahwa secara statistik menunjukkan tidak ada hubungan antara diet rendah serat dengan kejadian batu saluran kemih dngan nilai p = 0,667. Beberapa sayuran mengandung cukup kalsium dan oksalat dan beberapa sayuran lain mampu menurunkan pH air kemih. Sayuran yang banyak mengandung PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 6 kalsium misalnya bayam, daun so, sawi, daun singkong, daun pepaya dan daun katuk. Sayuran yang banyak mengandung oksalat misalnya sawi (1336mg/100g), bayam (660mg/100g), kedelai, brokoli dan asparagus (ketiganya kurang dari 100 mg/100g).24 Diet rendah kalsium yang ketat akan berakibat penurunan kalsium serum yang dapat memicu timbulnya hiperparatiroid sekunder, hal ini disebabkan pengaruh hormon paratiroid (PTH) dan kalsitriol yang naik dan mengeluarkan kalsium dari tulang (dekalsifikasi) sehingga terjadi osteoporosis.25 Goldfarb menyatakan bahwa diet rendah kalsium tidak perlu dan dapat berbahaya karena kesimbangan kalsium tubuh (kalcium balance) menjadi negatif, kalsium dalam air kemih menjadi turun, terjadi kenaikan 1,25 (OH)2, Vitamin D3 yang mengakibatkan pengambilan kalsium dari tulang sehingga menjadi osteoporosis.26 4. Diet Serat Menurut Tiselius, serat didalam makanan berpengaruh pada pembentukan BSK sebab serat akan mengikat kalsium di lumen usus sehingga kalsium yang diserap berkurang, selain itu juga akan mengurangi waktu transit makanan dalam usus, merubah respons hormon, dan mengurangi kalori yang masuk. Hal ini akan mengakibatkan kadar kalsium dalam darah menurun sehingga kadar kalsium dalam air kemih juga menurun. Oleh karena itu makin banyak konsumsi serat, makin kecil pula kemungkinan terbentuknya batu kalsium oksalat saluran kemih.27 Serat banyak didapatkan pada sayuran dan buah-buahan. Buah-buahan terutama jeruk mengandung sitrat yang setelah diresorbsi di usus akan diubah menjadi bikarbonat dalam plasma, sehingga pH air kemih naik, dan sekresi sitrat dalam air kemih naik. Hal ini sangat menguntungkan dalam pencegahan BSK, tetapi sampai sekarang belum ada penelitian berapa banyak buah yang harus dikonsumsi agar dapat mencegah timbulnya BSK.17 Penelitian Hirvonen juga mendapatkan bahwa konsumsi serat yang rendah akan meningkatkan kejadian BSK 2,06 kali dibandingkan yang mengkonsumsi makanan tinggi serat (95%Cl : 1,39-3,03).26 5. Vitamin C dosis tinggi Pada penelitian ini tidak ditemukan hubungan konsumsi Vitamin C dosis tinggi dengan kejadian BSK. Hal ini kemungkinan disebabkan konsumsi vitamin C hanya dilakukan pada kondisi-kondisi tertentu seperti pada saat sakit, sehingga rata-rata konsumsi vitamin C masih dibawah 90mg/hari. Eric N melaporkan bahwa ada hubungan konsumsi Vitamin C dosis tinggi (1000mg/hari) dengan kejadian BSK. Lakilaki yang mengkonsumsi Vitamin C 1000mg/hari mempunyai risiko terkena BSK 1,41 kali lipat lebih besar daripada yang mengkonsumsi Vitamin C 90 mg/hari (95%Cl 1,11-1,80; p=0,01).18 Vitamin C dosis tinggi bila dikonsumsi jangka panjang dapat berbahaya, sebab Vitamin C akan diubah di dalam tubuh menjadioksalat. Sintesis oksalat lewat jalur Vitamin C menghasilkan 35% dari seluruh oksalat endogen. Oleh karena itu penderita BSK tidak dianjurkan mengkonsumsi Vitamin C.29 Variabel bebas yang secara mandiri (berdasarkan analisis bivariat) memiliki pengaruh terhadap kejadian BSK tetapi setelah dilakukan analisis multivariat tidak berpengaruh terhadap kejadian BSK adalah kebiasaan olahraga (OR 0,542; 95%Cl : 0,17-1,729), riwayat obesitas (OR 1,12; 95%Cl dna diet tinggi lemak (OR 0,910; 95Cl:0,228-3,629). 6. Kebiasaan Olahraga Aktivitas yang kurang menyebabkan pelepasan kalsium tulang akan meningkat.30 Penelitian yang dilakukan oleh Agung terhadap sukarelawan yang berolah raga teratur dan tidak teratur didapatkan kadar air kemih 24 jam sebagai berikut: Dari 42 sukarelawan didapatkan peningkatan kadar rata-rata Ca yaitu sebesar 78,48 ± 24,66 pada sukarelawan yang tidak berolah raga dibaning dengan sukarelawan yang berolah raga dengan rata-rata Ca sebesar 62,77 26,76 (p=0,048).31 Rata-rata kadar asam urat dalam urin pada sukarelawan yang tidak berolahraga teratur sebesar 949,88 ± 316,16 dibandingkan pada yang tidak berolahraga teratur sebesar 737,71±245,07 (p=0,046). Nilai rata-rata magnesium pada PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 7 sukarelawan yang tidak berolahraga sebesar 59,22±27,24 dibandingkan pada yang berolahraga secara teratur (42,98±15,82) dengan nilai p=0,03. Pemekatan air kemih (berat jenis) air kemih pada sukarelawan yang tidak teratur berolahraga mengalami pemekatan 1,02±0,00.31 7. Riwayat Obesitas Taylor dan Stampfer mengemukakan bahwa obesitas dan peningkatan berat badan akan meningkatkan risiko BSK21. Hasil studi tersebut juga mendapatkan bahwa laki-laki yang mengalami peningkatan berat badan lebih dari 100 kg mempunyai risiko terkena BSK 1,44 kali lebih besar daripada yang mengalami peningkatan berat badan kurang dari 68,2 kg (95%Cl 1,11-1,86; p=0,002). Risiko lakilakii yang mengalami peningkatan BB lebih dari 15,9 kg sejak umur 2 tahun dibandingkan yang tidak mengalami peningkatan berat badan21. BMI berhubungan dengan resiko kejadian BSK. Risiko laki-laki yang mempunyai BMI>30 sebesar 1,33 kali dibandingkan dengan laki-laki dengan BMI 21-22,9 (95%Cl 1,08-1,63; p=0,001). Penelitian juga menyebutkan bahwa kandungan asam urat air kemih lebih tinggi pada orang obese dibandingkan yang tidak obese21. Tidak signifikannya pengaruh riwayat obesitas dengan kejadian BSK setelah dianalisis multivariat kemungkinan disebabkan adanya recaal bias riwayat kegemukan yang pernah dialami responden. Berat badan didasarkan atas persepsi dan perkiraan dari responden bukan berdasarkan hasil pengukuran. 8. Diet Lemak Hasil Satoshi dan Hiroomi yaitu ada hubungan yang signifikan antara hiperkoles terolemia dengan kejadian BSK. Risiko hiperkolesterolemia untuk terkena BSK adalah 3,03 kali lipat dibandingkan yang tidak (95%Cl 1,77-5,20; p<0,0001). Demikian pula setelah dilakukan analisis multivariat didapatkan hiperkolesterolemia (OR 2,74, 95%Cl 1,51-5,00, p=0,001).33 Konsumsi lemak berlebihan di dalam usus akan mengikat kalsium bebas, maka oksalat yang diresorbsi menjadi lebih banyak sehingga menimbulkan hiperoksaluria dengan akibat terbentuknya batu kalsium oksalat26. Naya melaporkan hasil penelitiannya bahwa lemak hewani dapat menimbulkan batu kalsium oksalat karena naiknya kadar oksalat dalam air kemih. Hal ini disebabkan karena di dalam lemak hewani terdapat asam arakidonat yang menyebabkan absorbsi oksalat dalam usus meningkat dengan akibat oksalat di dalam air kemih juga meningkat sehingga menyebabkan terbentuknya batu-batu kalsium oksalat.33 Tidak adanya hubungan yang signifikan setelah dianalisis multivariat kemungkinan disebabkan oleh recaal bias responden dalam melaporkan jumlah dan frekuensi makan makanan berlemak. SIMPULAN DAN SARAN Faktor risiko yang terbukti berpengaruh teradap kejadian Batu saluran kemih adalah : kurang minum (OR Adjusted 7,009, 95% Cl: 969-24,944, p=0,003), Kebiasaan menahan buang air kemih (OR adjusted 5,954, 95%Cl: 1,919- 18,469,p=0,002), diet tinggi protein (OR adjusted 3,962, 95%Cl:1,200-13,082, p=0,024). Duduk lama saat bekerja (OR adjusted 3,154; 95%Cl:1,007-9,971) berarti bahwa laki-laki yang duduk lama saat bekerja, dengan kebiasaan menahan buang air kemih, kurang minum dan diet tinggi protein memiliki probabilitas untuk mengalami kejadian batu saluran kemih sebesar 97,05%. Faktor risiko yang terbukti tidak berpengaruh terhadap kejadian BSK adalah : Riwayat hipertensi (p=0,386), riwayat keluarga menderita BSK (p=0,156), diet rendah serat dan konsumsi vitamin C dosis tinggi (p=1,00). Bagi Masyarakat disarankan agar minum 2- 2,5 liter (± 8-10 gelas) air setiap hari dan penting untuk minum 250 ml sebelum tidur, tidak membiasakan menahan buang air kemih, tidak berlebihan mengkonsumsi protein hewani, tidak terlalu lama duduk dalam bekerja (>4 jam sehari). Bagi Dinas Kesehatan disarankan meningkatkan penyuluhan kepada masyarakat mengenai faktor-faktor risiko batu saluran kemih, PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 8 tanda, cara pencegahan dan pengobatan, penyuluhan dengan menggunakan pasien BSK yang sudah sembuh sebagai contoh. DAFTAR PUSTAKA 1. Menon M, Resnick, Martin I. Urinary Lithiasis: Etiologi and Endourologi, in: Chambell's Urology, 8th ed, Vol 14, W.B. Saunder Company, Philadelphia, 2002: 3230-3292. 2. William DM. Clinical and Laboratory Evaluation of Renal Stone Patiens; in Endokrinologi and Metabolism Clinic of North America, W.B. Saunders. Philadelpian. 1990: 773-779. 3. Clas Berg. Alkaline Citrate in Prevention of Recurrent Calcium Oxalate Stone. Dept. of Urology and Clin, Chem. Lincoping, 1990. 4. Rifki Muslim, Batu Saluran Kemih Suatu Problem Gaya Hidup dan Pola Makan serta Analisis Ekonomi pada Pengobatannya. Pidato Pengukuhan. Diucapkan pada Upacara Penerimaan Jabatan Guru Besar Ilmu Bedah Fak. Kedokteran Undip, 3 Maret 2007. 5. Sya'bani, M. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi ketiga. Balai Penerbit FK UI. Jakarta. 2001:377- 385. 6. Rifki Muslim. Pengaruh Hidroklorotiazid dan Natrium Bikarbonat terhadap Risiko Kambuhan Batu Kalsium Oksalat Saluran Kemih Bagian atas. Disertasi, 2004, 116- 117. 7. Herman, Pola Batu Saluran Kemih di RS Dr. Kariadi, 1989-1993. Karya Tulis Tahap Akhir PPDS I Bedah. Bag. Tahap Bedah FK Undip. Semarang. 1995. 8. Stoler, M; Maxwell VM; Horrison, AM; Kane, JP. The Primary Stone Event: A New Hypotesis Involving a Vasculer Etiology. J. Urol.2004. 171 (5): 1920- 1924. 9. Kim, SC; Coe, FL; Tinmouth W et al. Stone Formation Poortion to Papier Surface Coverage by Randall's Plaque. J. Urol. 2005, 173 (1): 117. 10. Kleinbaum, D.G. Logictic Regression A: Self Learning Text. Springer-Verlag New York. 1994: 2- 30. 11. Bhisma M. Prinsip dan Metode Riset Epidemiologi. Gajah Mada University Press. Yogyakarta. 1987:110-124. 12. Coe, FL and Park JH. Nephrolithiasis, Phatogenesis and Treatment. Year Book Medical Publisher Inc, 1988:155- 279. 13. Roswita, S; Nicol N, Evon; G; Hesse, A. The Efficacy of Dietary Intervention on Uninary Risk Factor for Stone Formation in Recurrent Kalsium Oxalate Stone Patiens. J. Urol. Vol 155, Issue 2. Page 432-440. February. 1996. 14. Dimas, M. Hubungan Kesadapan Infeksi pada Penderita Batu Saluran Kemih. PIT Ikabi Yogyakarta 12-14 Juli 2007. 15. Rita, M. Hubungan Kesadahan Air Sumur dengan Kejadian Penyakit BSK di Brebes. FKM Undip.2006. 16. Curhan, G.C; Willet W.C; Speizer, F.E. Comparison of Dietery Calcium with Suplemental Calcium and Other Nutrients as Factors Affecting the risk for Kidney Stone. Am. Intern. Med. 1997; 126:497-504. 17. Ng Tze Pin, Ng Yuen Ling and Lee Hock Siang. Dehidration from Outdoor work and Urinary Stone in a Tropical Environment. Occupational Medicine Volume 42. Number 1 Pp 30-32. ISSN 1471-8405.2007 18. Eric N, Taylor, Meir J. Stampfer and Gary Curhan. Dietary Factors and the Risk of Incident Kidney Stone in Men: new Insight after 14 years of Follow up. J. Am, Soc. Nephrol 15: 3225-3232, PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 9 2004. 19. Townsend CE. Diet for Renal Disease, in Nutrition and Diet Therapy; Delman Publisher Inc, 1983: 299-301. 20. Itoh, R. Nishiyama, N; Suyama, Y. Dietary Protein and Urinary Excretion of Calcium: A. Cross Sectional Study in a health Japanese population. Am. J. Clin. Ntr. 1998: 438-444. 21. Sherwood, Lauralee. 2001. Human Physiology: From Cells to System. Penerbit buku kedokteran ECG. Cetakan I Jakarta, 22. Tusokhowong P, Chanchay. Crystalin Composition and Etiologic Factors of Kidney Stone in Thailand Asian Biomedicine Vol 1 no. 1 Juni 2007. 23. Govidaraj, A and Sevan, M. An Oxalate Binding Protein with Crystal Growth Promotes Activity from Human Kidney Stone Matrix. BJU. Int. 2002; 90,336 24. Rivers K, Shetty S and Menon. When and How to Evaluate of Patien with Nephrolitiasis, in the Urologic Clinic of North America, Vol 27, 2.2000,2:203- 212. 25. Mallete L.E. Regulation of Blood Calcium in Humans in Endocrinology and Metabolism Clinic of North America. 1989: 3: 601-609. 26. Goldfarb, Stanly. The Role of Diet in the Patogenesis Endocrinology and Metabolism Clinic of North America. W.B Saunder. Philadelphia. 1990: 805- 815. 27. Tiselius, H.G. possibility for Preventing Reccurent Calcium Stone Disease: Principle for The Metabolic Evaluation of Patiens with Calcium Stone Disease. BJU Int. 2001; 88; 158-168. 28. Hirvonen,T. Pirjopietinen. Nutrien Intake and Use of Beverages and The Risk of Kidney Stone Among Male Smoker. American Journal Epidemiology. 1999; 150:187-94. 29. Bredy, L.L. Preoperative Renal Problem, Decision Making in Anesthesiology an Algorithmic Approach 3 rd edition. St Lois: Mosby. 2000; 79:228. 30. Agung, P. Pengaruh Olahraga terhadap Pembentukan Batu Saluran Kemih. PIT Yogyakarta. 2007. 31. Taylor, E.N. Stampfer M.J., Curhan. Obesity, Weight Gain and Risk of Kidney Stone. International Braz Urol. Vol 31. No1. Rio De Janeiro. Jan. 2005; 293: 455-62. 32. Satoshi, H. Kidney Stone Disease and Risk Factor of CHD. International Journal of Urology. 12 (10). 2005: 859- 863. 33. Naya, Ito. Association of Dietary Fatty Acid with Urinary Oxalate Excretion. PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com</description><date>2008-04</date><type>Journal:Article</type><type>PeerReview:NonPeerReviewed</type><type>File:application/pdf</type><identifier>http://eprints.undip.ac.id/5280/1/Nurlina.pdf</identifier><identifier>Lina, Nur (2008) Faktor-Faktor Risiko Kejadian Batu Saluran Kemih pada Laki-Laki (Studi Kasus di RS. Dr. Kariadi, RS Roemani dan RSI Sultan Agung Semarang). Jurnal Epidemiologi . (Unpublished)</identifier><relation>http://eprints.undip.ac.id/5280/</relation><recordID>5280</recordID></dc>
format	Journal:Article Journal PeerReview:NonPeerReviewed PeerReview File:application/pdf File
author	Lina, Nur
title	Faktor-Faktor Risiko Kejadian Batu Saluran Kemih pada Laki-Laki (Studi Kasus di RS. Dr. Kariadi, RS Roemani dan RSI Sultan Agung Semarang)
publishDate	2008
topic	R Medicine (General)
url	http://eprints.undip.ac.id/5280/1/Nurlina.pdf http://eprints.undip.ac.id/5280/
contents	1 Faktor-Faktor Risiko Kejadian Batu Saluran Kemih pada Laki-Laki (Studi Kasus di RS. Dr. Kariadi, RS Roemani dan RSI Sultan Agung Semarang) Risk Factors of Urolithiasis on Male (Case Study at Kariadi, Roemani and Islamic Sultan Agung Hospital of Semarang) Nur Lina1, Suharyo Hadisaputro2, Rifki Muslim3 Program Studi Magister Epidemiologi UNDIP Program Pascasarjana UNDIP FK UNDIP Bagian Bedah Background: Urinary Stone Disease also called urolithiasis had sever from human since 4800 before century. Urolithiasis relapse value during one 15-17%, during 4-5 years was 50%, 10 years was 75% and 95-100% during 20-25 years. Urolithiasis causes mild stadium pain until uremia syndrome and kidney fuction disturbance, severe consequences may provoke to death. Urolithiasis on Male was 3-4 higher than on Female. Its formation was influenced by intrinsic and extrinsic factors. Objective: This study has objective to provide intrinsic and extrinsic as risk factors occurrence of urolithiasis on Male. Method: This was an observational research type with control case design. Location set on Kariadi, Roemani, and Islamic Sultan Agung Hospital. The number of samples are 44 cases and using 44 as controls. Data analyzing was performed using univariate, bivariate and multivariat logistic regression method by program of SPSS version 11.5 Results: showed that significant proved of occurrence risk factor of urolithiasis are inadequate drink (OR adjusted = 7.009; 95%Cl: 1.969-24.944), holding urinary habit (OR adjusted = 5.954; 95%Cl: 1.919-18.469), high protein diet (OR adjusted = 3.962; 95%Cl 1.200-13.082), sit too long while working (OR adjusted = 3.154; 95%Cl; 1,007-9,971). Conclution that draw from this study: male whom sit too long while working, with habit like to hold urinary, inadequate drinking and having protein diet, having high probability to experience urolithiasis occurrence by 97.05%. Suggestion: Based on such conclution, it is suggested to drink 2-2.5 liters (about 8-10 glasses) a day and important to drink 250 ml fresh water before get sleep at night, avoid to hold urinary, concume adequate protein, avoid sit too long while working and interlude it by stand up and walking around. Keyword: risk factors, urolithiasis, male, Semarang Reference: 33 (1982-2007) PENDAHULUAN Penyakit batu saluran kemih yang selanjutnya disingkat BSK adalah terbentuknya batu yang disebabkan oleh pengendapan substansi yang terdapat dalam air kemih yang jumlahnya berlebihan atau karena faktor lain yang mempengaruhi daya larut substansi. BSK sudah diderita manusia sejak zaman dahulu, hal ini dibuktikan dengan diketahui adanya batu saluran kemih pada mummi Mesir yang berasal dari 4800 tahun sebelum Masehi. Hippocrates yang merupakan bapak ilmu Kedokteran menulis 4 abad sebelum Masehi tentang penyakit batu ginjal disertai abses ginjal dan penyakit Gout.1 Angka kekambuhan BSK dalam satu tahun 15-17%, 4-5 tahun 50%, 10 tahun 75% dan 95-100 tahun dalam 20-25 tahun. Apabila BSK kambuh maka dapat terjadi peningkatan mortalitas dan peningkatan biaya pengobatan. Manifestasi BSK dapat berbentuk rasa sakit yang ringan sampai berat dan komplikasi seperti urosepsis dan gagal ginjal.2 Kejadian BSK di Amerika Serikat dilaporkan 0,1-0,3 per tahun dan sekitar 5- ARTIKEL PUBLIKASI PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 2 10% penduduknya sekali dalam hidupnya pernah menderita penyakit ini, di Eropa Utara 3-6%, sedangkan di Eropa Bagian Selatan di sekitar laut tengah 6-9%. Di Jepang 7% dan di Taiwan 9,8% sedangkan di Indonesia sampai saat ini angka kejadian BSK yang sesungguhnya belum diketahui, diperkirakan 170.000 kasus per tahun.3,4,5 BSK pada laki-laki 3-4 kali lebih banyak daripada wanita 1,2. Hal ini mungkin karena kadar kalsium air kemih sebagai bahan utama pembentuk batu pada wanita lebih rendah daripada laki-laki. Batu saluran kemih banyak dijumpai pada orang dewasa antara umur 30-60 tahun dengan rerata umur 42,20 tahun (pria rerata 43,06 dan wanita rerata 40,20 tahun).1,6,7 Secara garis besar pembentukan BSK dipengaruhi oleh faktor Instrinsik dan Ekstrinsik. Faktor Intrinsik adalah faktor yang berasal dari dalam individu sendiri seperti herediter/keturunan, umur, jenis kelamin. Faktor ekstrinsik adalah faktor yang berasal dari luar individu seperti kondisi geografis daerah, faktor lingkungan, jumlah air minum, diet, lama duduk saat bekerja, olah raga, obesitas, kebiasaan menahan buang air kemih dan konsumsi vitamin C dosis tinggi. 4,8,9 Penelitian ini bertujuan untuk membuktikan risiko instrinsik dan ekstrinsik faktor risiko kejadian BSK pada laki-laki. METODE PENELITIAN Jenis Penelitian yang digunakan adalah penelitian observational dengan rancangan kasus kontrol. Studi kasus kontrol ini dipilih dengan pertimbangan dapat digunakan untuk mencari hubungan seberapa jauh faktor risiko mempengaruhi terjadinya penyakit. Kekuatan hubungan sebab akibat desain kasus kontrol lebih kuat dibandingkan dengan Cross sectional, biaya lebih murah, lebih mudah dilakukan, cepat, tidak memerlukan sampel besar dan dapat meneliti sejumlah paparan terhadap penyakit batu saluran kemih.10,11 Populasi referen pada penelitian ini adalah semua Laki-laki penderita Batu Saluran Kemih dan yang tidak menderita BSK yang 1 dirawat di Rumah Sakit-Rumah Sakit di Kota Semarang. Populasi studi dalam penelitian ini adalah kasus BSK laki dan laki-laki yang tidak BSK yang ditemukan di Rumah Sakit Dr. Kariadi Semarang, RS Roemani dan RSI Sultan Agung yang didiagnosis secara klinis dan konfirmasi laboratorik menderita atau tidak menderita Batu Saluran Kemih yang tercatat dalam Medical Record. BSK (+) ditegakkan dengan diagnosa: pemeriksaan USG, Rotgen/Foto Polos Abdomen (FPA) (+), Urografi intravena (UIV). BSK (-) adalah laki-laki yang dirawat di bagian bedah pada minggu yang tidak sama dengan kasus BSK (+) tetapi tidak menunjukkan diagnosa BSK. Rumus yang digunakan dalam penelitian ini adalah rumus besar sampel untuk penelitian kasus kontrol.4) Odds Ratio perkiraan minimal sebesar 2,48. Besar sampel yang diperlukan sebanyak 44 kasus dan 44 kontrol. Pengolahan data meliputi Cleaning, Editing, Coding, Entry Data, Analisis data hasil penelitian disajikan secara univariat (deskritif) untuk mengetahui proporsi masing-masing variabel. Program SPSS versi 11,5 digunakan untuk analisis data bivariat dengan uji X2 (Chi Square) yakni menganalisis hubungan masing-masing faktor risiko dengan kejadian BSK dan mendapatkan faktor risiko (Odds Ratio), yang bermakna dengan tingkat kepercayaan α=0,05 dan Confidence Interval (CI)=95%. Selanjutnya variabel yang mempunyai korelasi cukup kuat dalam hal ini p<0,05 dan p<0,25 pada analisis univariat tetapi secara biologis bermakna dilakukan analisis multivariat. Untuk memperoleh pengaruh variabel bebas (faktor risiko) terhadap variabel terikat dilakukan uji Regresi Logistik Berganda dengan metode enter. Kemungkinan interaksi antara dua variabel atau lebih dilakukan apabila ada dua kemungkinan hubungan biologis atau statistik dengan memasukkan interaksi ke dalam model. Kemungkinan interaksi antara dua variabel atau lebih dilakukan apabila ada dua kemungkinan hubungan biologis atau statistik dengan memasukkan interaksi ke dalam model.10 HASIL PENELITIAN Penderita BSK paling muda berumur PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 3 15 tahun dan paling tua berumur 72 tahun. Kasus BSK terbanyak ditemukan pada rentang umur 40-49 tahun. Proporsi terbesar responden berpendidikan lulus SD. Proporsi terbesar kasus bekerja sebagai petani (25%), sebanding proporsi terbesar pada kelompok kontrol mempunyai pekerjaan wiraswasta (23%). Lokasi BSK paling banyak dijumpai di ginjal yaitu sebanyak 22 orang (36%). Batu staghorn didapatkan dengan persentase 14%. Sebagian besar materi pembentuk batu adalah Tripel Fosfat yaitu sebesar (32%). Gejala yang paling dirasakan oleh penderita kasus BSK adalah nyeri pinggang (79-54%). Tabel 1 Hasil Analisis Bivariat Faktor Risiko Batu Saluran Kemih dengan Kejadian Batu Saluran Kemih No Variabel p OR 95% Cl 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Riwayat Hipertensi Riwayat Keluarga BSK Duduk Lama Saat Bekerja Kebiasaan Olahraga Riwayat Obesitas Kebiasaan Menahan BAK Kurang Minum Diet Tinggi Protein Diet Tinggi Lemak Diet Rendah Serat Konsumsi Vitamin C Dosis Tinggi 0,386 0,156 0,003 0,019 0,018 <0,001 <0,001 0,005 0,009 0,667 1,00 1,458 2,294 3,787 0,360 2,862 9,067 7,635 3,444 3,659 0,204 1,000 0,621 – 3,426 0,714 – 7,376 1,559 – 9,200 0,152 – 0,852 1,189 – 6,888 3,443 – 23,873 2,790 – 20,897 1,424 – 8,333 1,337 – 10,016 0,517 – 2,801 0,268 – 3,731 Hasil analisis multivariat penelitian ini, terdapat 4 variabel yang terbukti berpengaruh terhadap kejadian BSK. Selengkapnya seperti tertera pada tabel 2 berikut: Tabel 2 Model Akhir Regresi Logistik Berganda Faktor Risiko Kejadian Batu Saluran Kemih Variabel β p OR Adjusted 95% Cl Bawah Atas Duduk Lama saat bekerja Kebiasaan menahan BAK Kurang minum Diet Protein Konstanta 1,149 1,784 1,947 1,377 -2,764 0,049 0,002 0,003 0,024 0,000 3,154 5,954 7,009 3,962 0,063 1,007 1,919 1,969 1,200 9,871 18,469 24,944 13,082 Berdasarkan hasil akhir analisis PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 4 dengan menggunakan metode regresi logistik berganda maka, laki-laki yang duduk lama saat bekerja, dengan kebiasaan menahan buang air kemih, kurang minum dan diet tinggi protein mmeiliki probabilitas untuk mengalami kejadian batu saluran kemih sebesar 97,05%. PEMBAHASAN A. Faktor yang terbukti merupakan faktor risiko 1. Duduk lama saat bekerja Laki-laki yang terlalu banyak duduk atau hanya ditempat tidur saja, maka kalsium tulang akan dilepas ke darah, selanjutnya hiperkalsemia akan memacu timbulnya batu saluran kemih karena adanya supersaturasi elektrolit/kristal dalam air kemih. Kenaikan konsentrasi bahan pembentuk batu di dalam tabulus renalis akan merubah zona stabil saturasi rendah menjadi zona supersaturasi metastabil dan bila konsentrasinya makin tinggi menjadi zona saturasi tinggi.12 2. Kebiasaan menahan buang air kemih Kebiasaan sering menahan BAK menimbulkan statis air kemih. Stasis air kemih menimbulkan hipersaturasi dan agregasi kristal sehingga timbul BSK. Stasis air kemih juga sering menyebabkan infeksi urea spliting bacteria. Kuman yang termasuk bakteri pemecah urea tersebut menghasilkan urease yang memecah urea menjadi ammonium yang mengakibatkan kenaikan pH air kemih menjadi basa. Keadaan ini memudahkan terbentuknya ammonium magnesiumm fosfat atau batu struvit.13 Hasil penelitian Sindhu dari 110 penderita BSK yang berobat, kuman terbanyak yang menyebabkan infeksi pada penderita BSK adalah E. coli (22,7%), Enterobacter sp (20%), Staphilococu epidermidis 10%, Pseudomonas 8,1%, Staphilococus aureus (1,8%), Proteus mirabilis 0,9%, Klebsiela 0,90%.14 3. Kurang minum Penelitian yang dilakukan oleh Rita mendapatkan hasil bahwa responden yang mempunyai kebiasaan minum kurang dari 1,5 liter per hari mempunyai risiko 4,911 kali lebih besar untuk terkena BSK dibandingkan responden yang mempunyai kebiasaan jumlah minum yang cukup.15 Penelitian lain oleh Curhan memberikan hasil bahwa minum air putih merupakan faktor protektif terhadap kejadian BSK dengan RR 0,71; 95% Cl: 0,52-0,97).16 Hal ini berarti bahwa penelitian ini selaras dengan penelitian sebelumnya sehingga memenuhi aspek konsistensi dari asosiasi kausal. Penelitian yang dilakukan oleh Ng Tze melaporkan bahwa Prevalensi BSK 5 kali lebih besar pada pekerja di luar ruangan (5,2%) dibandingkan yang ada di dalam ruangan (0,85%) p = 0,0517 Eric melaporkan bahwa diet cairan mencegah kejadian BSK dengan RR 0,71 (95%Cl 0,59-0,85; p < 0,001).18 Air sangat penting dalam proses pembentukan BSK, bila seseorang kekurangan air minum maka dapat terjadi supersaturasi bahan pembentuk batu. Hal ini akan menyebabkan terjadinya BSK. Pada penderita dengan dehidrasi kronik pH air kemih cenderung turun, berat jenis air kemih naik, saturasi asam urat naik dan menyebabkan terjadinya penempelan kristal kalsium oksalat pada kristal asam urat (teori epitaksi). Penderita dianjurkan minum 2500 ml per hari dan atau dianjurkan minum 250 ml tiap 4 jam ditambah 250 ml tiap kali makan, sehingga diharapkan menghasilkan sekitar 2000 ml air kemih, yang cukup untuk mengurangi kemungkinan terjadinya BSK.19 Berdasarkan hasil pemeriksaan air minum responden yang dilakukan di Balai Laboratorium Kesehatan Masyarakat Semarang didapatkan bahwa tidak ada responden yang mempunyai kadar kesadaran total diatas ambang batas yang ditetapkan oleh Permenkes RI No. 416/Menkes/Per/IX/1990 yaitu > 500 mg/L Penelitian lain yang dilakukan oleh Maryani yang mendapatkan hasil ada hubungan bermakna antara kejadian BSK dengan kesadaran total air minum (OR = 34, 95%Cl:5,834-198, 154).15 4. Diet tinggi protein Penelitian ini menemukan hubungan diet tinggi protein dengan kejadian BSK. Laki-laki yang mempunyai diet tinggi protein memiliki risiko sebesar 3,96 (95% PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 5 Cl 1,2-13,08) dibanding dengan laki-laki yang tidak memiliki diet tinggi protein. Penelitian Eric menunjukkan bahwa diet protein hewani berhubungan dengan kejadian BSK pada laki-laki yang mempunyai BMI<25, RR=1,38 (95%Cl 1,05-1,81; p=0,03).18 Penelitian Curhan mendapatkan RR laki-laki yang makan tinggi protein hewani adalah 1,33 kali lipat dibandingkan yang tidak. Pada penelitian Ito terhadap kebiasaan makan pada 349 laki-laki dan 406 wanita Jepang yang diperiksa kadar kalsium dalam air kemihnya, ternyata protein hewani dalam makanan akan meningkatkan kadar kalsium dalam air kemih sedangkan protein dari tumbuhtumbuhan tidak menaikkan kadar kalsium dalam air kemih. Konsumsi protein yang berlebih-lebihan meningkatkan kadar kalsium serta menurunkan kadar sitrat dalam air kemih.20 Penambahan 75 gram protein pada diet normal tiap hari dapat menimbulkan kenaikan kadar kalsium dalam air kemih sebesar 100%.21 Penelitian Tosukhowong mendapatkan bahwa sebagian besar kasus BSK mengkonsumsi protein hewani lebih dari 2 kali sehari.28 Pada orang yang banyak mengkonsumsi protein hewani misalnya daging, pada metabolisme proteinhewani misalnya daging, pada metabolisme protein akan diubah menjadi triptofan dan hidroksiprolin triptofan mudah diubah menjadi oksalat dan hidroksiprolin akan dimetabolisme menjadi oksalat melalui jalur glikosilat, hal ini memenuhi aspek biologic plausibility dari asosiasi kausal. Penelitian Eric menunjukkan bahwa diet protein hewani berhubungan dengan kejadian BSK pada laki-laki yang mempunyai BMI<25, RR=1,38 (95%Cl 1,05-1,81; p=0,03).18 B. Faktor yang tidak terbukti merupakan faktor risiko 1. Riwayat hipertensi Dalam penelitian ini diketahui bahwa responden yang mempunyai riwayat hipertensi mempunyai risiko 1,458 untuk terkena BSK dibandingkan dengan yang tidak mempunyai riwayat hipertensi, namun secara statistik menunjukkan tidak ada hubungan antara riwayat hipertensi dan kejadian BSK p=0,386.22 Hal ini berbeda dengan hasil penelitian Satoshi dan Hiroomi (2005) yang menunjukkan adanya hubungan antara hipertensi dan kejadian batu saluran kemih. Risiko hipertensi untuk menderita BSK adalah sebesar 4,41 kali lipat dibandingkan yang tidak hipertensi (95%Cl 2,85-6,84, p<0,0001) dan setelah dilakukan adjusted dengan analisis multivariat didapatkan bahwa risiko hipertensi untuk menderita BSK adalah sebesar 3,57 kali lipat dibandingkan yang tidak hipertensi (95% Cl 2,11-6,07; p<0,001).23 2. Riwayat keluarga BSK Penelitian oleh Tosukhowong juga menunjukkan bahwa hanya 31,9% dari pasien BSK yang mempunyai riwayat keluarga pernah terkena BSK. Hal ini berbeda dengan hasil penelitian G.C. Curhan yang melaporkan bahwa riwayat keluarga BSK lebih banyak didapatkan pada pria dengan BSK dibandingkan pada pria dengan tanpa riwayat BSK (Age adjusted Prevalence Odds Ratio 3,16; 95%Cl 2,90-3,45). Penelitian menyebutkan bahwa risiko kelainan poligenik lebih besar pada keturunandiman salah satu dari orang tua menderita BSK dibandingkan yang tidak BSK dan lebih besar lagi jika kedua orang tua atau saudara sekandung tidak ada yang menderita BSK sebesar 29,2%. Risiko meningkat menjadi 44,1% jika saudara lakilaki menderita BSK, 58% jika ayah penderita BSK, 66,4% jika ibu menderita BSK dan 92,5% jika kedua orang tua menderita BSK. Hesse menyebutkan bahwa terdapat bentuk yang tidak biasa dari glikoprotein Tamm-Horsfall yang diturunkan secara genetik. Kemungkinan gen tersebut mempengaruhi ekskresi kalsium, oksalat dan sitrat air kemih yang dapat terlihat dari analisis ekskresi air kemih 24 jam pada penderita.23 3. Diet Serat Pada penelitian ini diketahui bahwa secara statistik menunjukkan tidak ada hubungan antara diet rendah serat dengan kejadian batu saluran kemih dngan nilai p = 0,667. Beberapa sayuran mengandung cukup kalsium dan oksalat dan beberapa sayuran lain mampu menurunkan pH air kemih. Sayuran yang banyak mengandung PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 6 kalsium misalnya bayam, daun so, sawi, daun singkong, daun pepaya dan daun katuk. Sayuran yang banyak mengandung oksalat misalnya sawi (1336mg/100g), bayam (660mg/100g), kedelai, brokoli dan asparagus (ketiganya kurang dari 100 mg/100g).24 Diet rendah kalsium yang ketat akan berakibat penurunan kalsium serum yang dapat memicu timbulnya hiperparatiroid sekunder, hal ini disebabkan pengaruh hormon paratiroid (PTH) dan kalsitriol yang naik dan mengeluarkan kalsium dari tulang (dekalsifikasi) sehingga terjadi osteoporosis.25 Goldfarb menyatakan bahwa diet rendah kalsium tidak perlu dan dapat berbahaya karena kesimbangan kalsium tubuh (kalcium balance) menjadi negatif, kalsium dalam air kemih menjadi turun, terjadi kenaikan 1,25 (OH)2, Vitamin D3 yang mengakibatkan pengambilan kalsium dari tulang sehingga menjadi osteoporosis.26 4. Diet Serat Menurut Tiselius, serat didalam makanan berpengaruh pada pembentukan BSK sebab serat akan mengikat kalsium di lumen usus sehingga kalsium yang diserap berkurang, selain itu juga akan mengurangi waktu transit makanan dalam usus, merubah respons hormon, dan mengurangi kalori yang masuk. Hal ini akan mengakibatkan kadar kalsium dalam darah menurun sehingga kadar kalsium dalam air kemih juga menurun. Oleh karena itu makin banyak konsumsi serat, makin kecil pula kemungkinan terbentuknya batu kalsium oksalat saluran kemih.27 Serat banyak didapatkan pada sayuran dan buah-buahan. Buah-buahan terutama jeruk mengandung sitrat yang setelah diresorbsi di usus akan diubah menjadi bikarbonat dalam plasma, sehingga pH air kemih naik, dan sekresi sitrat dalam air kemih naik. Hal ini sangat menguntungkan dalam pencegahan BSK, tetapi sampai sekarang belum ada penelitian berapa banyak buah yang harus dikonsumsi agar dapat mencegah timbulnya BSK.17 Penelitian Hirvonen juga mendapatkan bahwa konsumsi serat yang rendah akan meningkatkan kejadian BSK 2,06 kali dibandingkan yang mengkonsumsi makanan tinggi serat (95%Cl : 1,39-3,03).26 5. Vitamin C dosis tinggi Pada penelitian ini tidak ditemukan hubungan konsumsi Vitamin C dosis tinggi dengan kejadian BSK. Hal ini kemungkinan disebabkan konsumsi vitamin C hanya dilakukan pada kondisi-kondisi tertentu seperti pada saat sakit, sehingga rata-rata konsumsi vitamin C masih dibawah 90mg/hari. Eric N melaporkan bahwa ada hubungan konsumsi Vitamin C dosis tinggi (1000mg/hari) dengan kejadian BSK. Lakilaki yang mengkonsumsi Vitamin C 1000mg/hari mempunyai risiko terkena BSK 1,41 kali lipat lebih besar daripada yang mengkonsumsi Vitamin C 90 mg/hari (95%Cl 1,11-1,80; p=0,01).18 Vitamin C dosis tinggi bila dikonsumsi jangka panjang dapat berbahaya, sebab Vitamin C akan diubah di dalam tubuh menjadioksalat. Sintesis oksalat lewat jalur Vitamin C menghasilkan 35% dari seluruh oksalat endogen. Oleh karena itu penderita BSK tidak dianjurkan mengkonsumsi Vitamin C.29 Variabel bebas yang secara mandiri (berdasarkan analisis bivariat) memiliki pengaruh terhadap kejadian BSK tetapi setelah dilakukan analisis multivariat tidak berpengaruh terhadap kejadian BSK adalah kebiasaan olahraga (OR 0,542; 95%Cl : 0,17-1,729), riwayat obesitas (OR 1,12; 95%Cl dna diet tinggi lemak (OR 0,910; 95Cl:0,228-3,629). 6. Kebiasaan Olahraga Aktivitas yang kurang menyebabkan pelepasan kalsium tulang akan meningkat.30 Penelitian yang dilakukan oleh Agung terhadap sukarelawan yang berolah raga teratur dan tidak teratur didapatkan kadar air kemih 24 jam sebagai berikut: Dari 42 sukarelawan didapatkan peningkatan kadar rata-rata Ca yaitu sebesar 78,48 ± 24,66 pada sukarelawan yang tidak berolah raga dibaning dengan sukarelawan yang berolah raga dengan rata-rata Ca sebesar 62,77 26,76 (p=0,048).31 Rata-rata kadar asam urat dalam urin pada sukarelawan yang tidak berolahraga teratur sebesar 949,88 ± 316,16 dibandingkan pada yang tidak berolahraga teratur sebesar 737,71±245,07 (p=0,046). Nilai rata-rata magnesium pada PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 7 sukarelawan yang tidak berolahraga sebesar 59,22±27,24 dibandingkan pada yang berolahraga secara teratur (42,98±15,82) dengan nilai p=0,03. Pemekatan air kemih (berat jenis) air kemih pada sukarelawan yang tidak teratur berolahraga mengalami pemekatan 1,02±0,00.31 7. Riwayat Obesitas Taylor dan Stampfer mengemukakan bahwa obesitas dan peningkatan berat badan akan meningkatkan risiko BSK21. Hasil studi tersebut juga mendapatkan bahwa laki-laki yang mengalami peningkatan berat badan lebih dari 100 kg mempunyai risiko terkena BSK 1,44 kali lebih besar daripada yang mengalami peningkatan berat badan kurang dari 68,2 kg (95%Cl 1,11-1,86; p=0,002). Risiko lakilakii yang mengalami peningkatan BB lebih dari 15,9 kg sejak umur 2 tahun dibandingkan yang tidak mengalami peningkatan berat badan21. BMI berhubungan dengan resiko kejadian BSK. Risiko laki-laki yang mempunyai BMI>30 sebesar 1,33 kali dibandingkan dengan laki-laki dengan BMI 21-22,9 (95%Cl 1,08-1,63; p=0,001). Penelitian juga menyebutkan bahwa kandungan asam urat air kemih lebih tinggi pada orang obese dibandingkan yang tidak obese21. Tidak signifikannya pengaruh riwayat obesitas dengan kejadian BSK setelah dianalisis multivariat kemungkinan disebabkan adanya recaal bias riwayat kegemukan yang pernah dialami responden. Berat badan didasarkan atas persepsi dan perkiraan dari responden bukan berdasarkan hasil pengukuran. 8. Diet Lemak Hasil Satoshi dan Hiroomi yaitu ada hubungan yang signifikan antara hiperkoles terolemia dengan kejadian BSK. Risiko hiperkolesterolemia untuk terkena BSK adalah 3,03 kali lipat dibandingkan yang tidak (95%Cl 1,77-5,20; p<0,0001). Demikian pula setelah dilakukan analisis multivariat didapatkan hiperkolesterolemia (OR 2,74, 95%Cl 1,51-5,00, p=0,001).33 Konsumsi lemak berlebihan di dalam usus akan mengikat kalsium bebas, maka oksalat yang diresorbsi menjadi lebih banyak sehingga menimbulkan hiperoksaluria dengan akibat terbentuknya batu kalsium oksalat26. Naya melaporkan hasil penelitiannya bahwa lemak hewani dapat menimbulkan batu kalsium oksalat karena naiknya kadar oksalat dalam air kemih. Hal ini disebabkan karena di dalam lemak hewani terdapat asam arakidonat yang menyebabkan absorbsi oksalat dalam usus meningkat dengan akibat oksalat di dalam air kemih juga meningkat sehingga menyebabkan terbentuknya batu-batu kalsium oksalat.33 Tidak adanya hubungan yang signifikan setelah dianalisis multivariat kemungkinan disebabkan oleh recaal bias responden dalam melaporkan jumlah dan frekuensi makan makanan berlemak. SIMPULAN DAN SARAN Faktor risiko yang terbukti berpengaruh teradap kejadian Batu saluran kemih adalah : kurang minum (OR Adjusted 7,009, 95% Cl: 969-24,944, p=0,003), Kebiasaan menahan buang air kemih (OR adjusted 5,954, 95%Cl: 1,919- 18,469,p=0,002), diet tinggi protein (OR adjusted 3,962, 95%Cl:1,200-13,082, p=0,024). Duduk lama saat bekerja (OR adjusted 3,154; 95%Cl:1,007-9,971) berarti bahwa laki-laki yang duduk lama saat bekerja, dengan kebiasaan menahan buang air kemih, kurang minum dan diet tinggi protein memiliki probabilitas untuk mengalami kejadian batu saluran kemih sebesar 97,05%. Faktor risiko yang terbukti tidak berpengaruh terhadap kejadian BSK adalah : Riwayat hipertensi (p=0,386), riwayat keluarga menderita BSK (p=0,156), diet rendah serat dan konsumsi vitamin C dosis tinggi (p=1,00). Bagi Masyarakat disarankan agar minum 2- 2,5 liter (± 8-10 gelas) air setiap hari dan penting untuk minum 250 ml sebelum tidur, tidak membiasakan menahan buang air kemih, tidak berlebihan mengkonsumsi protein hewani, tidak terlalu lama duduk dalam bekerja (>4 jam sehari). Bagi Dinas Kesehatan disarankan meningkatkan penyuluhan kepada masyarakat mengenai faktor-faktor risiko batu saluran kemih, PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 8 tanda, cara pencegahan dan pengobatan, penyuluhan dengan menggunakan pasien BSK yang sudah sembuh sebagai contoh. DAFTAR PUSTAKA 1. Menon M, Resnick, Martin I. Urinary Lithiasis: Etiologi and Endourologi, in: Chambell's Urology, 8th ed, Vol 14, W.B. Saunder Company, Philadelphia, 2002: 3230-3292. 2. William DM. Clinical and Laboratory Evaluation of Renal Stone Patiens; in Endokrinologi and Metabolism Clinic of North America, W.B. Saunders. Philadelpian. 1990: 773-779. 3. Clas Berg. Alkaline Citrate in Prevention of Recurrent Calcium Oxalate Stone. Dept. of Urology and Clin, Chem. Lincoping, 1990. 4. Rifki Muslim, Batu Saluran Kemih Suatu Problem Gaya Hidup dan Pola Makan serta Analisis Ekonomi pada Pengobatannya. Pidato Pengukuhan. Diucapkan pada Upacara Penerimaan Jabatan Guru Besar Ilmu Bedah Fak. Kedokteran Undip, 3 Maret 2007. 5. Sya'bani, M. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi ketiga. Balai Penerbit FK UI. Jakarta. 2001:377- 385. 6. Rifki Muslim. Pengaruh Hidroklorotiazid dan Natrium Bikarbonat terhadap Risiko Kambuhan Batu Kalsium Oksalat Saluran Kemih Bagian atas. Disertasi, 2004, 116- 117. 7. Herman, Pola Batu Saluran Kemih di RS Dr. Kariadi, 1989-1993. Karya Tulis Tahap Akhir PPDS I Bedah. Bag. Tahap Bedah FK Undip. Semarang. 1995. 8. Stoler, M; Maxwell VM; Horrison, AM; Kane, JP. The Primary Stone Event: A New Hypotesis Involving a Vasculer Etiology. J. Urol.2004. 171 (5): 1920- 1924. 9. Kim, SC; Coe, FL; Tinmouth W et al. Stone Formation Poortion to Papier Surface Coverage by Randall's Plaque. J. Urol. 2005, 173 (1): 117. 10. Kleinbaum, D.G. Logictic Regression A: Self Learning Text. Springer-Verlag New York. 1994: 2- 30. 11. Bhisma M. Prinsip dan Metode Riset Epidemiologi. Gajah Mada University Press. Yogyakarta. 1987:110-124. 12. Coe, FL and Park JH. Nephrolithiasis, Phatogenesis and Treatment. Year Book Medical Publisher Inc, 1988:155- 279. 13. Roswita, S; Nicol N, Evon; G; Hesse, A. The Efficacy of Dietary Intervention on Uninary Risk Factor for Stone Formation in Recurrent Kalsium Oxalate Stone Patiens. J. Urol. Vol 155, Issue 2. Page 432-440. February. 1996. 14. Dimas, M. Hubungan Kesadapan Infeksi pada Penderita Batu Saluran Kemih. PIT Ikabi Yogyakarta 12-14 Juli 2007. 15. Rita, M. Hubungan Kesadahan Air Sumur dengan Kejadian Penyakit BSK di Brebes. FKM Undip.2006. 16. Curhan, G.C; Willet W.C; Speizer, F.E. Comparison of Dietery Calcium with Suplemental Calcium and Other Nutrients as Factors Affecting the risk for Kidney Stone. Am. Intern. Med. 1997; 126:497-504. 17. Ng Tze Pin, Ng Yuen Ling and Lee Hock Siang. Dehidration from Outdoor work and Urinary Stone in a Tropical Environment. Occupational Medicine Volume 42. Number 1 Pp 30-32. ISSN 1471-8405.2007 18. Eric N, Taylor, Meir J. Stampfer and Gary Curhan. Dietary Factors and the Risk of Incident Kidney Stone in Men: new Insight after 14 years of Follow up. J. Am, Soc. Nephrol 15: 3225-3232, PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com 9 2004. 19. Townsend CE. Diet for Renal Disease, in Nutrition and Diet Therapy; Delman Publisher Inc, 1983: 299-301. 20. Itoh, R. Nishiyama, N; Suyama, Y. Dietary Protein and Urinary Excretion of Calcium: A. Cross Sectional Study in a health Japanese population. Am. J. Clin. Ntr. 1998: 438-444. 21. Sherwood, Lauralee. 2001. Human Physiology: From Cells to System. Penerbit buku kedokteran ECG. Cetakan I Jakarta, 22. Tusokhowong P, Chanchay. Crystalin Composition and Etiologic Factors of Kidney Stone in Thailand Asian Biomedicine Vol 1 no. 1 Juni 2007. 23. Govidaraj, A and Sevan, M. An Oxalate Binding Protein with Crystal Growth Promotes Activity from Human Kidney Stone Matrix. BJU. Int. 2002; 90,336 24. Rivers K, Shetty S and Menon. When and How to Evaluate of Patien with Nephrolitiasis, in the Urologic Clinic of North America, Vol 27, 2.2000,2:203- 212. 25. Mallete L.E. Regulation of Blood Calcium in Humans in Endocrinology and Metabolism Clinic of North America. 1989: 3: 601-609. 26. Goldfarb, Stanly. The Role of Diet in the Patogenesis Endocrinology and Metabolism Clinic of North America. W.B Saunder. Philadelphia. 1990: 805- 815. 27. Tiselius, H.G. possibility for Preventing Reccurent Calcium Stone Disease: Principle for The Metabolic Evaluation of Patiens with Calcium Stone Disease. BJU Int. 2001; 88; 158-168. 28. Hirvonen,T. Pirjopietinen. Nutrien Intake and Use of Beverages and The Risk of Kidney Stone Among Male Smoker. American Journal Epidemiology. 1999; 150:187-94. 29. Bredy, L.L. Preoperative Renal Problem, Decision Making in Anesthesiology an Algorithmic Approach 3 rd edition. St Lois: Mosby. 2000; 79:228. 30. Agung, P. Pengaruh Olahraga terhadap Pembentukan Batu Saluran Kemih. PIT Yogyakarta. 2007. 31. Taylor, E.N. Stampfer M.J., Curhan. Obesity, Weight Gain and Risk of Kidney Stone. International Braz Urol. Vol 31. No1. Rio De Janeiro. Jan. 2005; 293: 455-62. 32. Satoshi, H. Kidney Stone Disease and Risk Factor of CHD. International Journal of Urology. 12 (10). 2005: 859- 863. 33. Naya, Ito. Association of Dietary Fatty Acid with Urinary Oxalate Excretion. PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
id	IOS2852.5280
institution	Universitas Diponegoro
institution_id	69
institution_type	library:university library
library	Perpustakaan Universitas Diponegoro
library_id	485
collection	Diponegoro University Institutional Repository
repository_id	2852
city	SEMARANG
province	JAWA TENGAH
repoId	IOS2852
first_indexed	2016-09-15T18:00:10Z
last_indexed	2016-09-22T20:46:16Z
recordtype	dc
_version_	1765880502538993664
score	17.13294

Faktor-Faktor Risiko Kejadian Batu Saluran Kemih pada Laki-Laki (Studi Kasus di RS. Dr. Kariadi, RS Roemani dan RSI Sultan Agung Semarang)

Lihat Juga